お名前必須

フリガナ

性別

男性 女性

年齢

生年月日

メールアドレス必須

問診

いつごろから症状がありますか

どちらの部位ですか

どのような症状ですか

症状が出たきっかけ・
原因はなんですか

今までにかかった治療中の病気はありますか

はい いいえ

治療中の病気や服用中のお薬をご記入ください

お薬や食べ物のアレルギーはありますか

はい いいえ

お薬や食べ物をご記入ください

骨粗しょう症の検査を希望されますか

はい いいえ